Nom *Prénom *Date de naissance *Adresse *Profession *Téléphone *Antécédents médicaux / chirurgicaux :(préciser les traitements en cours)Motif de consultation *Chaud - FroidÊtes-vous de nature craintive du froid ? Ou à l’inverse, avez-vous souvent chaud ? (Exemple : dormez-vous la fenêtre ouverte ?)Avez-vous les mains, pieds, nez : froid ?OuiNonAvez-vous des sensations de chaleur dans les mains, les pieds ?OuiNonTranspirationTranspirez-vous ?OuiNonSi oui : la nuit, après un effort, spontanément ?Haut du corpsAvez-vous des céphalées (maux de tête) ? OuiNonSi oui, à quel endroit et de quel type : frontale, pariétal, occipital, sensation d’étau, migraine, etc… ?Avez-vous des vertiges ? OuiNonSi oui à quel moment ? Changement de position ?Avez-vous des troubles visuels non corrigés (tâches noires, flash, vision trouble…) ?OuiNonSouffrez-vous d’acouphène ? OuiNonSi oui, depuis quand ?Saignez-vous du nez spontanément ?OuiNonAlimentationsQuelle est votre saveur préférée ?SucréSaléPiquantAmerAcideD’après-vous, quel type de mangeur êtes-vous ? (Gros ou petit appétit, grignotage…)Préférez-vous boire?ChaudFroidAvez-vous des sensations de brulures d’estomac ? (Régurgitations acides) et/ou des douleurs d’estomac ?Avez-vous fréquemment le hoquet ?OuiNonAvez-vous des borborygmes ? ballonnements ? Eructations ?OuiNonQuel type?EliminationAllez-vous à la selle tous les jours ?OuiNonDiriez-vous que vous êtes plutôt du genre ?ConstipéDiarrhéiqueEn ce moment, vos urines sont plutôt ?ClaireFoncéePour les femmes non ménopausées : Vos règles sont-elles régulières ? Combien de temps durent-elles ? Souffrez-vous de vos règles : si oui, Quelle type de douleur avez-vous ? Avant, pendant vos règles ? Préciser la couleur du sang: foncé, rouge vif, avec ou sans caillotSommeilComment définiriez-vous votre sommeil ? (Agité, calme, endormissement difficile etc…)Réveillez-vous, vous dans la nuit, si oui vers quelle heure ? Faites-vous des cauchemars (rêves excessifs, récurrents…)Vous sentez-vous fatiguez dans la journée, Si oui, vers quelle heure ?AutresAvez-vous d’autres éléments importants à signaler ?Pratique extra-professionnellePratiquez-vous un sport ? Si oui, lequel ?Pratiquez-vous une activité calme ? Méditation ?Envoyer le message
